Diagnóstico I: Transtorno bipolar – hipomania e mania

Meus pacientes, especialmente os que me procuram pela primeira vez, perguntam com frequência, se não existe algum tipo de exame que faça o diagnóstico do transtorno bipolar. Costumo dizer que não há nenhum exame laboratorial ou de imagem que faça este diagnóstico. Resta então a pergunta mais comum: Como o sr. sabe que uma pessoa tem o transtorno bipolar? Sempre respondo que o diagnóstico é clínico, cuja base é fenomenológica. O que quer dizer isto? Clínico porque se baseia em dois pilares, sinais e sintomas. Os sintomas são alterações corporais sentidas pela própria pessoa e que não pode ser detectada por outra pessoa a menos que seja relatada. Um exemplo disto é a cefaléia. Os sinais são aquelas alterações que podem ser percebidas por outra pessoa sem o relato de quem o apresenta. Um exemplo disto é a febre. Existem algumas classificações das doenças mentais, atualmente em uso a americana (DSM V revisão feita em 2013) e a mundial (CID, que está em sua 10ª revisão que entrou em vigor em janeiro de 1993). Estas classificações fornecem os critérios para avaliação clínica e para o diagnóstico dos transtornos mentais. Sendo assim, seria relativamente fácil fazer o diagnóstico de uma doença mental, bastaria preencher o check list. Eu disse que a base do diagnóstico clínico é fenomenológico porque ele analisa o fenômeno tal como aparece, sem fazer interpretações. Vamos a um exemplo: Um indivíduo é flagrado por uma câmera de circuito interno assaltando, a mão armada, um transeunte. Este é um fenômeno e ponto. Não há a menor necessidade de se fazer uma tomografia, ressonância ou PET para determinar que realmente esta pessoa apresenta uma alteração na estrutura cerebral que prove que esta pessoa é um assaltante. Um paciente demonstra tristeza há semanas, abandona os cuidados pessoais, não demonstra prazer ou interesse em nenhuma atividade antes prazerosa, isola-se das outras pessoas, seus pensamentos são continuamente negativos, deseja se matar ou já fez pelo menos uma tentativa. Evidentemente não há nenhuma necessidade de fazer um diagnóstico de imagem (Tomografia, ressonância, etc.) para concluir que este indivíduo está deprimido. Normalmente, em quadros mais sutis, quando há dúvida, considera-se patológico se os sinais e sintomas apresentados causam sofrimento para o indivíduo ou para os outros e se este indivíduo tem ou não um prejuízo funcional, social, ocupacional ou outros. Entretanto uma abordagem minuciosa das funções mentais, do ponto de vista fenomenológico, torna o diagnóstico mais preciso. A seguir, faremos uma análise das principais alterações psicopatológicas das funções mentais na mania ou hipomania, chamadas de euforia ou sintomas de ativação:
APARÊNCIA: Em quadros graves de mania (quando o humor está muito elevado, mais do que na hipomania) alguns pacientes podem demonstrar descuido pessoal pela intensa agitação. Na maioria das vezes, especialmente as mulheres estão vestidas de forma extravagante, com roupas coloridas, indiscretas, maquiagem extravagante, unhas e cabelos pintados às vezes de forma bizarra. Excesso de perfume, jóias ou bijuterias, etc.
ATITUDE: Pode ser hostil, jocosa ou expansiva (invasiva).
ATENÇÃO: Hipermobilidade de atenção. A mobilidade e a capacidade de desviar a atenção de um objeto para outro. Esta capacidade está aumentada na hipomania e mania. Hipotenacidade da atenção. A tenacidade é a capacidade de manter a atenção em um objeto por um determinado tempo. Esta capacidade está aumentada na mania e hipomania.
MEMÓRIA: Hipermnésia de evocação. A memória de evocação é a capacidade voluntária ou involuntária de tornar consciente, informações previamente armazenadas. A hipermnésia retrógrada ou de evocação ocorre quando a capacidade de evocação está aumentada. Na mania ou hipomania, ocorre um excesso de recordações num curto espaço de tempo. As lembranças são numerosas, mas pouco precisas e são involuntárias. Hipomnésia anterógrada ou de fixação. Nesta condição ocorre um prejuízo no armazenamento de novas informações. Por prejuízos na atenção, os conteúdos novos não são apreendidos de forma satisfatória, levando o indivíduo à impressão de que a memória está muito ruim. Esquece onde colocou os óculos, esquece o que veio buscar na cozinha, não se lembra do recado que deveria dar. Às vezes quando orientados a utilizarem agenda, esquecem de olhar na agenda o que deveriam fazer. Hipomnésia lacunar ocorre quando o indivíduo registrou com precisão os momentos imediatamente antes e depois do comprometimento. No caso de agitações maníacas intensas, o indivíduo pode não se recordar dos acontecimentos daquele espaço de tempo. Alomnésia é a distorção ou deturpação involuntária das recordações, que no caso da mania está distorcida por influência do estado de humor intensamente alterado, normalmente causadas pelas idéias deliroides de grandeza.
SENSOPERCEPÇÃO: A sensação da percepção dos estímulos sensoriais está aumentada. Por exemplo, as cores ficam mais vivas. Por outro lado, a percepção aumentada pode fazer com que um som se torne irritante.
LINGUÁGEM: Na mania e hipomania, a fala está alterada. A intensidade (volume) do som está aumentada, a pessoa fala mais alto. Alto não é um bom termo porque se refere à agudo e grave e não ao volume que deve ser chamado de intensidade. Aumenta o volume de fala por aumento do conteúdo. O Conteúdo está aumentado por aumento das recordações involuntárias da memória. Chama-se logorréia, quando o paciente fala sem parar por causa deste aumento das recordações, é difícil interrompê-lo. Pode haver pressão pra falar, uma necessidade incoercível de falar. Uma vez que o conteúdo do pensamento está aumentado, o fluxo é maior, consequentemente é necessário falar mais rápido para conseguir acompanhar o fluxo de idéias. À isso se chama taquilalia. Pode ocorrer hiperprosódia. A prosódia é o componente afetivo da fala. Na mania ocorre uma acentuação da ênfase afetiva na fala. Tudo é descrito de forma mais intensa e enfática. Pode ainda ocorrer diminuição da latência da resposta, ou seja, antes que a pessoa acabe de falar, o indivíduo já começa a responder. Tem a sensação de que a pessoa está em slow motion. Estas alterações descritas, da fala são os sinais perceptivos do sintoma do pensamento que está acelerado como veremos adiante. Ainda pode ocorrer coprolalia, com palavras obscenas, em virtude da diminuição da autocensura ou freio social.
PENSAMENTO: O taqui-psiquismo é uma aceleração do curso do pensamento, existe um maior fluxo de idéias. Daí decorre as alterações na fala que vai expressar estes pensamentos. O pensamento acelerado pressiona a fala para se expressar. Existe uma maior produção de idéias que aumentam o fluxo. Ocorre também um aumento no processo associativo, o que se traduz em fuga de idéias na mania, aumento da variedade do tem na hipomania. No meio do assunto a pessoa lembra-se de outro e muda bruscamente o curso do pensamento e isto ocorre constantemente, o que leva ao afastamento da idéia alvo. Assim várias idéias alvo se sucedem rapidamente. Na mudança brusca de idéia, a coerência pode existir na mente do indivíduo, mas quem ouve pode não entender a associação. Isto ocorre na hipomania. Já na mania, existe um afrouxamento das associações de forma que nem o indivíduo que fala consegue ver coerência nas associações de idéias, chama-se de desagregação do pensamento. Ainda nas alterações do pensamento ocorrem os delírios, que são alterações do conteúdo do pensamento e ao mesmo tempo alterações do juízo. Os delírios secundários se originam de outras alterações, como as alterações do humor, daí os delírios de grandeza, congruentes com o humor. O indivíduo em mania está se sentindo super poderoso, capaz de qualquer coisa, então podem se achar importantes. Amigos do presidente da república ou às vezes o próprio, e em casos extremos achar que são Deus.
IMAGINAÇÃO: Parece estar aumentada na mania e hipomania em decorrência da maior vivacidade das representações e da maior facilidade em associá-las.
CONAÇÃO: Pode ser descrito como a capacidade de iniciar uma ação. Inclui os impulsos e a vontade. Os impulsos são estados internos que impulsionam o indivíduo a satisfazer necessidades fisiológicas ou corporais. Aqui se enquadram o sono, o apetite, o sexo entre outros. Pode também incluir necessidades adquiridas como na dependência química. Na mania e hipomania o controle destes impulsos está prejudicado (hetero-agressão, frangofilia, piromania, etc). Já a vontade é um processo Psíquico que permite escolher uma entre várias possibilidades. Aqui a vontade não se refere a “ter vontade de algo” e sim “exercer a vontade para escolher algo”. Ambos os conceitos não se confundem. O homem é o único “animal” que tendo sede, é capaz de não beber água. A sede é a “vontade de” e o não beber água é a “escolha feita através da vontade”. O indivíduo pode fazer esta escolha por vários fatores: (1) beber água só após a digestão para evitar prejudicá-la, (2) por achar que a água não é potável, (3) por achar que ela está envenenada, etc. Na mania e hipomania, ocorre uma sensação de aumento de energia, de iniciativa e de interesse no meio. Aumento da libido (satiríase no homem e ninfomania na mulher), diminuição da necessidade de sono e desinibição (diminuição do freio social).
PRAGMATISMO: Também conhecido como função executiva, é a capacidade de atingir com sucesso aquilo que foi planejado. Significa conseguir dar todos os passos de forma eficiente, para a realização de uma meta estabelecida. Na mania e hipomania o pragmatismo está diminuído embora a vontade esteja aumentada. Isto se traduz em um fenômeno comum, começar várias coisas e não conseguir acabá-las. Começa mas não continua.
PSICOMOTRICIDADE: Estão incluídas aqui apenas as ações psicomotoras voluntárias, que possuem um conteúdo psicológico. Na mania e na hipomania, ocorre um aumento voluntário patológico da psicomotricidade chamado de hipercinesia ou agitação psicomotora. O comportamento mais comum é a logorréia, fala excessiva, e hetero-agressão, também chamada de furor maníaco.
AFETIVIDADE: Aumento da intensidade e duração dos afetos. Na mania e hipomania ocorre especialmente alegria exagerada e irritabilidade intensa normalmente chamada de exaltação afetiva. Pode ocorrer labilidade afetiva que se caracteriza por mudanças bruscas, imotivadas, grande intensidade e curta duração. Em casos mais graves de mania, pode ocorrer incontinência afetiva. Caracteriza-se por perda total do controle sobre os afetos. Reage com facilidade aos estímulos de forma desproporcional. São reações prolongadas que podem ir do riso ao choro convulso ou raiva extrema. Na mania crônica, pode ocorrer rigidez afetiva, ou seja, dificuldade de mudar o estado afetivo, como irritabilidade crônica. Pode haver uma desorientação temporal, quando o tempo é percebido como acelerado. A consciência da morbidade pode estar ausente ou prejudicada, isto é, o indivíduo não se vê como doente.
CONCLUSÕES: Evidentemente não existem casos onde todas estas características estejam presentes no mesmo tempo. Ocorrem em quantidade e combinações variadas. Estas características psicopatológicas analisadas em conjunto, podem aumentar a precisão do diagnóstico clínico. Para saber mais: Leia Manual de Psicopatologia de Elie Cheniaux.